Autorisation parentale à remplir, et envoyer à

                   AUTORISATION PARENTALE

​

Je soussigné(e)

demeurant

agissant en qualité de père, mère, tuteur, autorise ma fille / mon fils (rayer la mention inexacte) mineur(e) nommé(e) ci-dessous:

Nom

Prénom

Né le 

à participer à la séance d'initiation et de découverte skateboard, organisée par biotope skateboard club et Heel skate school qui se déroulera le 

Fait à                                 le

signature du responsable légal